나라에서 환급해주니까 보험금 안주겠다고? (본인부담상한제와 실손보험)

728x90

반응형

*색 있는 글씨만 읽어보셔도 좋습니다

과도한 의료비 지출을 막아 의료비 파산을 줄이기 위한

국민건강보험제도인 '본인부담금상한제'

​하지만 이를 핑계로 보험사에서는 실손보.험비를 적게 지급하고 있습니다.

병원비에 대해 보.험을 청구하면,

다음과 같은 서류에 싸인해달라고 할겁니다.

실손보.험사에서는 우선 병원비를 지급한 후 (선지급)

후년에 본인부담상한제에서 지급되는 금액을 보험사로 돌려보낼 것을

이러한 환수확약서 또는 각서 등등 동의서를 받으려합니다.

이게 무엇일까요? 이상하지 않나요?

이 서류에 싸인해서 얼른 병원비 받아야할까요?

전혀요! 함부로 싸인해주지마세요

자, 천천히 알아봅시다.

본인부담상한제란?

쉽게 말해, 우리가 병원에서 발생한 의료비에 대해,

본인의 소득분위를 측정해 부담할 상한액이 넘으면

국민건강보.험에서 부담(사후환급)해주는 제도입니다.

당연히 국민의 복지혜택이며,

과도한 의료비 비출로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위해

환자가 부담한 건강보.험 본인 부담금이

개인별 상한액을 초과하는 경우

그 초과금액을 건강보.험공단에서 부담하는 제도입니다.

무슨 말이나면요

이렇게, 국민건강보.험공단에서 소득범위에 대해 1분위~10분위로 구간을 나눈뒤, 본인부담상한액을 측정합니다.

이 본인부담상한제는, 실제 부담된 의료비의 최대금액인 것입니다.

예시를 한번 볼까요?

ex.) 본인이 2020년 1년간 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 내고

본인의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 초과)

= 770만원(본인부담금) - 212만원(본인부담상한액) = 558만원(사후환급금)

이런식으로 계산되는데,

해석하자면 770만원이 병원비로 나왔으나,

나의 보험료 수준(하위50%)으로 봤을 때,

본인부담상한액이 212만원이니,

병원비에 대해 212만원까지만 부담을하고

나머지는 국민건강보.험공단에서 지급해주는 것입니다.

국가에서 주는 얼마나 좋은 혜택이에요?

보.험사는 이것을 어떻게! 왜!

주장하고 있을까요?

보.험사의 주장 1. 약관에 의해 보상하지 않습니다.

실손보.험 '회사는 아래의 입원의료비에 대해 보상하여 드리지 아니합니다'의 약관 중

국민건강보.험법상 '요양급여' 중 본인부담금의 경우 국민건강보.험 관련 법령에 의해 국민건강보.험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담상한제), 보험사는 요양급여를 기준으로 소득에 따라 환급을 하기 때문에 그것에 의도해 약관을 작성했기에 요양급여이다.

라고 주장하며 보.험금을 지급할 수 없다고 합니다.

네, 그래요.

'요양급여' 중 본인부담금 이라고 적혀있잖아요

이에 대해, 지급의 주체인

'국민건.강보험공단'에서는 뭐라고 할까요?

> 본인부담상한제는 요양급여가 아닌! 공적급여임

> 본인부담상한제는 요양급여가 아닌 현금급여에 해당하는 보.험급여임

"결론"

본인부담상한제의 환급급여는 요양급여가 아님

우리 국민건강보험 누구나 들고 있잖아요?

국민건강보험은 말그대로 '국민',

기본적인 보장을 하기 위해

국가가 운영하는 공적 의료보.험입니다.

원해서 들고 안들고 하는 게 아니라

국민연금처럼 기본적으로 가입되어있다는 것이죠.

쉽게 말해, 본인부담상한제는

국민건강보.험공단에서 운영하는 '공적급여'의 혜택입니다.

> 애초에 본인부담상한제는 요양급여가 아니기 때문에 지급 안 할 이유가 없는 것입니다.

국민건강보.험공단에서도

이와같은 실.손보험사의 행태가 부적절하다고 판단했고,

이에 '실손보.험사의 본인부담상한제 자료 요구

민원대응 방법 통보'

공문을 낼정도로 조치하고 있습니다

보.험사의 주장 2. 이중취득 금지의 원칙에 해당하여 중복으로 보상받을 수는 없습니다.

여기서 보상을 받고 저기서 보상을 받아 원래 소비한 금액을 초과하면 안된다는 거죠.

여기까지만 들어보면 어차피 내가 낸 돈은 100% 돌려받으니 그렇구나 할 수도 있습니다.

문제는, 그렇게 진행된다면 국가의 복지혜택을 보.험사가 가져가는 것이 되는 것이죠.

이중취득금지의 원칙. 저 말이 맞을까요? 다음 표를 한번 볼까요?

공적의료보.험(국민건강보험공단)과 민간의료보.험(실손)의 구분

> 이중취득 금지의 원칙은 '상법'을 근거로 한 보험계약의 대한 것입니다.

> 민간보험은 당사자간 계약을 보험 약관을 통해 보험금 수령 등이 결정되는데, 건강보험은 계약에 의한 것이 아니므로 상법적용이 되지 않습니다.

> 약관을 법령에 우선하여 해석할 수는 없습니다.

= 건강보험은 선택적으로 가입하는 민간보험사가 아니기에 이중취득 금지의 원칙에 해당하지 않습니다

여기까지 잘 따라오셨나요?

보.험사에서는 '금감원'에 문의하라,

금융분쟁조정위원회의 조정결정서에서

이러한 판결이 있다며

소송하라는 식으로 말할 수 있어요,

쫄지마세요!!!

우리 가입자 입장에서

- '소비자분쟁조정위원회 조정결정서(2016일가342)

- '인천지법 2017.1.10.선고 2016나61108 확정판결

- '서울중앙지법_2018나44298_판결서' = 요양급여의 성격 등

법원판례도 있습니다.

보.험사에서 주장하는 것과 같이 저희도 주장할 수 있는 것이죠

✅ 결론적으로,

- 과도한 의료비 지출로 인한 생계보전을 위해 마련된 국가보.험혜택을 제외하고 준다뇨?

- 실손보.험을 왜 들었는데요? 국가에서 주는거 뭐하러 보.험 따로 들었나요?

- 나라에서는 소득별 구간을 정해 못버는 사람일수록 더 많은 의료혜택을 주는건데,

이에 역설해 실손보.험사에서는 이 것을 제외하고 준다면, 잘버는 사람일수록 더 많은 혜택을 주는 것 아닙니까?

> 우리가 실손보.험가입할 때 소득따지고 보.험료 책정하여 가입했나요?

보통의 경우 보.험사의 말만 듣고 그렇구나 하실 수 있어요!

혼자서는 대응하기도 어렵고

자세히 알아봐야하니 막막할겁니다.

하지만, 우리와 같은 분들이 또 있고,

언론에도 보도 되고 있습니다

내용이 어려우실 수도 있어요. 당연해요.

저도 그랬구요 하지만 바뀌여야하잖아요,

이제 눈가리고 아웅하는 시대 아니잖아요!

도움을 드릴 수 있는 카톡방도 있습니다

오신다해서 저한테 이득이 있거나 그런거 전혀 없습니다

또 다른 피해자가 생기지 않았으면 합니다

궁금하신 점 마구마구 댓글 달아주세요!

제 글보다 쉽게 정리된 영상이나 링크를 첨부합니다.!

1.MBC 뉴스데스크

https://n.news.naver.com/article/214/0001081993?type=main

2.오마이뉴스

http://www.ohmynews.com/NWS_Web/View/at_pg.aspx?CNTN_CD=A0002710287&CMPT;_CD=P0010&utm;_source=naver&utm;_medium=newsearch&utm;_campaign=naver_news

3. 참고블로그_01

https://blog.naver.com/keonx5/222107167802

4. 참고블로그_02

https://blog.naver.com/maumc429/222219288344

5. 참고블로그_03

https://blog.naver.com/60104011/222221021661

6. 참고유튜브

https://www.youtube.com/watch?v=PZz3Bji-jJg&lc;=UgzFrIWrAeCnentYYh94AaABAg.9IlV2C0m4wX9InuwDgNxrJ

728x90

반응형

from http://ye2ye.tistory.com/52 by ccl(A) rewrite - 2021-01-27 21:26:55